成都市城镇职工根基医疗保险法子

2025-08-05 19:53

第一条（主张凭据）

为进一步美满城镇职工根基医疗保险造度，规范根基医疗保险治理，保险城镇职工根基医疗需要，凭据国度的有关划定，结合本市现实，造订本法子。

第二条（参保领域）

本市行政区域内的下列城镇单元和人员，该当参与城镇职工根基医疗保险：

（一）企业（蕴含各类所有造和组织大局的企业）及其职工；

（二）国度机关及其工作人员、事业单元及其职工、社会集体及其专职人员；

（三）民办非企业单元及其职工；

（四）个别工商户及其雇工、自由职业者、矫捷就业人员；

（五）司法、律例划定或经省、市当局核准的其他单元和人员。

本市行政区域内的表国人、无国籍人、港澳台地域人员、离休干部和已在省本级和本市行政区域表参与城镇职工根基医疗保险的人员不合用本法子。

第三条（根基准则）

城镇职工根基医疗保险遵循以下准则：

（一）根基医疗保险水平与社会经济发展水平相适应；

（二）根基医疗保险费由单元和幼我共同缴纳；

（三）根基医疗保险基金尝试社会两全与幼我账户相结合；

（四）根基医疗保险基金以收定支，出入平衡，略有结余。

第四条（主管部门）

市劳动和社会保险行政部门主管全市城镇职工根基医疗保险治理工作。区（市）县劳动和社会保险行政部门掌管本行政区域内的城镇职工根基医疗保险治理工作。

市和区（市）县社会保险经办机构、医疗保险经办机构遵循各自职责掌管解决城镇职工根基医疗保险业务。

第五条（两全模式）

城镇职工根基医疗保险基金(以下简称根基医疗保险基金)尝试市级两全，统一参保领域、统一缴费尺度、统一待遇水平、统一治理法子。

第六条（缴费尺度）

单元职工的根基医疗保险费由单元和职工按月共同缴纳，有雇工的个别工商户雇工的根基医疗保险费由雇主和雇工按月共同缴纳，从业春秋内无雇工的个别工商户、自由职业者、矫捷就业人员（以下简称个别参保人员）的根基医疗保险费由自己按月缴纳：

（一）单元缴纳根基医疗保险费，以全数职工工资总额为缴费基数，缴费费率为7.5%；

（二）有雇工的个别工商户缴纳根基医疗保险费，以雇主和全数雇工的工资总额为缴费基数，缴费费率为7.5%；

（三）职工或个别工商户雇主和雇工幼我缴纳根基医疗保险费，以自己上月工资为缴费基数，缴费费率为2%，由地点单元或雇主在工资中代扣代缴；

（四）个别参保人员缴纳根基医疗保险费，可按上一年度成都市职工均匀工资的80%为缴费基数，缴费费率为9.5%；也可按上一年度成都市职工均匀工资为缴费基数，缴费费率为4%，不建幼我账户，享受住院医疗保险待遇。

除本条第一款第（四）项表的参保人员，月工资低于上一年度成都市职工月均匀工资60%的，按60%推算缴费基数；月工资超过上一年度成都市职工月均匀工资300%的，其超过部门不计入缴费基数。

第七条（基金组成）

根基医疗保险基金分设两全基金和幼我账户，两全基金和幼我账户别离核算，互不挤占。

第八条（幼我账户设立）

单元参保人员幼我和雇工缴纳的根基医疗保险费，全数计入幼我账户；个别参保人员和单元及雇主缴纳的根基医疗保险费，按肯定比例计入幼我账户；退休人员的幼我账户金全数从征收的基金中划入。具体划入尺度为：

（一）未满50周岁的在职参保人员，幼我缴费全数计入后，每1周岁再增长自己缴费基数的0.02%；

（二）已满50周岁的在职参保人员，幼我缴费全数计入后，每1周岁再增长自己缴费基数的0.035%；

（三）未满50周岁的个别参保人员，按自己缴费基数的2%划入后，每1周岁再增长自己缴费基数的0.02%；

（四）已满50周岁的个别参保人员，按自己缴费基数的2%划入后，每1周岁再增长自己缴费基数的0.035%；

（五）退休人员，按上一年度成都市职工均匀工资2%划入后，每1周岁再按上一年度成都市职工均匀工资增长0.035%。自己根基养老金高于上一年度成都市职工均匀工资的，以自己根基养老金为幼我账户计入基数。

幼我账户金利钱按国度、省有关划定岁暮计入幼我账户。

第九条（幼我账户支付领域）

幼我账户金属于参保人员幼我所有，能够结转和继承，除参保人员持久在本市行政区域表工作、居住或殒命等原因表，幼我账户金不得提取。其支付领域为：

（一）参保人员在定点零售药店采办药品和有利于疾病医治和康复的医疗器械等产生的用度；

（二）参保人员在定点医疗机构产生的门诊医疗用度、应由幼我自付的住院医疗用度。

第十条（两全基金支付领域）

两全基金为参保人员支付下列起付尺度以上、最高限额以下切合本法子划定报销领域内的用度：

（一）住院医疗用度；

（二）因患特殊疾病需持久进行门诊医治产生的门诊医疗用度；

（三）因病失落全数或部门行动能力，在定点医疗机构开设的家庭病床产生的医疗用度；

（四）门诊急救无效殒命产生的医疗用度；

（五）住院期间因地点医疗机构前提限度产生在其他定点医疗机构的查抄和手术用度；

（六）入院前3日内的阳性特殊查抄用度；

（七）因工作、居住等原因在异地就医产生的切合根基医疗保险划定的医疗用度。

医疗保险经办机构依照有关划定，对参保人员的家庭病床、特殊疾病门诊、异地就医（含市表转诊）等申请进行审核。具体治理法子，由市劳动和社会保险行政部门另行造订。

第十一条（两全基金起付尺度）

两全基金起付尺度按医院级别确定，一级医院200元，二级医院400元，三级医院800元，切合前提并与医疗保险经办机构签定住院医疗服务和谈的社区卫生服务中心（含乡镇卫生院，下同）160元，市表转诊起付尺度为2000元。有下列情景之一的，起付尺度可进行减免：

（一）参保人员在一个天然年度内屡次住院的，逐次降低100元，但最低不低于160元；

（二）参保人员因心灵病或艾滋病在定点医疗机构产生的切合根基医疗保险报销领域的住院医疗用度不计两全基金起付尺度；

（三）年满100周岁及以上的参保人员，因病在定点医疗机构产生的切合根基医疗保险报销领域的住院医疗用度不计两全基金起付尺度；

（四）参保人员因恶性肿瘤手术及放化疗医治，肾职能衰竭透析医治及移植手术，肝、肾、骨髓移植术后的抗倾轧医治，慢性白血病，沉型再生阻碍性血虚，骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病，系统性红斑狼疮在定点医疗机构屡次住院产生的切合根基医疗保险报销领域的住院医疗用度，一年推算一次起付尺度。起付尺度按参保人员年度内初次所住定点医疗机构的级别确定；

（五）参保人员因病情必要，由低级此外定点医疗机构转往高级此外定点医疗机构、由专科医院转往综合医院，只补计两全基金起付尺度差额；由高级别专科医院转往同级别或低级别综合医院或由高级别定点医院转往切合前提的社区卫生服务中心，不再另计两全基金起付尺度。

已按本条划定执行起付尺度的参保人员，解决门诊特殊疾病和家庭病床时，应按成都市根基医疗保险门诊特殊疾病和家庭病床治理法子的划定支付起付尺度。

第十二条（两全基金最高支付限额）

一个天然年度内两全基金为幼我支付的医疗费累计不超过上一年度成都市职工均匀工资的4倍。

第十三条（两全基金支付比例）

参保人员在定点医疗机构产生的切合本法子划定的一次性住院医疗用度，其数额在两全基金起付尺度以上的部门，扣除幼我首先自付的用度后，由两全基金凭据医院级别按比例支付：三级医院85%，二级医院90%，一级医院92%，与医�；骨┒俗≡阂搅品窈吞傅纳缜郎裰行�95%。在此基础上，年满50周岁的增长2%，年满60周岁的增长4%，年满70周岁的增长6%，年满80周岁的增长8%，年满90周岁的增长10%。凭据春秋增长后的医疗费报销比例，不得超过100%。

年满100周岁及以上参保人员在定点医疗机构产生的切合根基医疗保险报销领域的住院医疗费报销比例为100%。

幼我首先自付的用度蕴含：

（一）使用除手术表单项价值在200元以上的查抄、医治项目费20%的用度；

（二）执行单项价值在1000元以上手术费10%的用度；

（三）使用国度和省划定的《根基医疗保险药品目录》中乙类药品费10%的用度；

（四）使用特殊医用资料和执行两全基金支付部门用度的诊疗项目应由幼我自付的用度。具体尺度由市劳动和社会保险行政部门另行造订。

第十四条（床位费）

本市城镇职工根基医疗保险住院床位费按日限额纳入报销领域的尺度为：一级医院和社区卫生服务中心15元，二级医院20元，三级医院30元。专科医院或专科病房床位费在上述尺度基础上，依照物价部门划定的上浮比例执行。

第十五条（不予支付情景）

参保人员产生的下列医疗用度不属于两全基金支付领域：

（一）根基医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目、医用资料目录和支付尺度领域以表的医疗用度；

（二）工伤（职业�。⑸囊搅朴枚�；

（三）除急救急救表在非定点医疗机构产生的医疗用度；

（四）因自己吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成中伤产生的医疗用度；

（五）因自伤、自灿注醉酒、戒毒、性传布疾�。ú缓滩。┑冉幸街尾囊搅朴枚�；

（六）因美容矫形、生理缺点及因不孕不育等进行医治产生的医疗用度；

（七）第三方责任等引发的非疾病医疗用度；

（八）在港澳台地域和境表产生的医疗用度；

（九）因交通变乱、医疗变乱产生的医疗用度。

交通变乱能提供公安交通治理部门出具的肇事方逃逸或无第三方责任人的有关证明，且没有获得有关赔偿或赔偿的，其在定点医疗机构住院产生的医疗用度可列入两全基金支付领域。

第十六条（缴费年限）

缴费年限按下列划定执行：

（一）本法子执行前，单元和有雇工的个别工商户已参与本市城镇职工根基医疗保险的人员，陆续不间断缴费达到法定退休春秋并按国度和省、市有关划定，经有关部门解决退休手续、领取养老金后，不再缴纳根基医疗保险费，持续享受根基医疗保险待遇；

（二）本法子执行前，已参与本市城镇职工根基医疗保险的国佑注集体企业和机关事业单元，破产、刷新或机构鼎新，与单元解除劳动关系后的职工，应以个别身份陆续不间断参与城镇职工根基医疗保险，缴费至法定退休春秋并按国度和省、市有关划定，经有关部门解决退休手续、领取养老金后，不再缴纳根基医疗保险费，持续享受根基医疗保险待遇；

（三）本法子执行前，经核准缴纳住院根基医疗保险费的参保人员，达到法定退休春秋并按国度和省、市有关划定，经有关部门解决退休手续、领取养老金后，不再缴纳根基医疗保险费，成立幼我账户，持续享受根基医疗保险待遇；

（四）本法子执行前，个别参保人员缴纳根基医疗保险费累计满15年的，达到法定退休春秋并按国度和省、市有关划定，经有关部门解决退休手续、领取养老金后，不再缴纳根基医疗保险费。缴纳根基医疗保险费的累计年限不及15年的，应按划定持续缴费至累计缴费年限达到15年；

（五）本法子执行以来，初次参与本市城镇职工根基医疗保险的人员，陆续不间断缴费满15年或累计缴费满20年，达到法定退休春秋并按国度和省、市有关划定，经有关部门解决退休手续、领取养老金后，不再缴纳根基医疗保险费。陆续不间断缴纳根基医疗保险费不及15年或累计缴纳根基医疗保险费不及20年的，应按划定持续缴费至陆续缴费年限达到15年或累计缴费年限达到20年。

第十七条（用度清偿）

企业破产以及单元刷新、遣散或撤销，该当遵循有关划定优先算帐、清偿根基医疗保险费。

第十八条（欠费处置）

参保单元和幼我未依照本法子的划定，陆续不间断足额缴纳根基医疗保险费产生欠费时，按下列划定处置：。

（一）参保单元、有雇工的个别工商户和幼我从欠费之日起，终场享受医疗保险待遇；

（二）欠费3个月以下补足的，陆续享受医疗保险待遇；

（三）单元及有雇工的个别工商户因特殊情况欠费，经申请并按划定足额补缴欠费期间的根基医疗保险费、利钱和滞纳金后，可补记参保人员幼我账户金和缴费年限。欠费期间产生的住院医疗费，两全基金按划定予以支付；

（四）个别参保人员欠费4个月以上的视为中断，欠费期间的保费不能补缴。沉新参保后，缴费年限可累计推算。

第十九条（保险关系衔接）

军队改杏注复员和退役四处所工作，在6个月内按划定接续医疗保险关系的人员，军龄视为缴费年限，缴费年限陆续推算，从缴费之日起享受医疗保险待遇。

本市城镇职工根基医疗保险、城乡居民根基医疗保险和非城镇户籍从业人员综合社会保险之间的保险关系转移衔接法子，由市劳动和社会保险行政部门另行造订。

第二十条（待遇支付肇始功夫）

初次参与本市城镇职工根基医疗保险的人员、中断根基医疗保险关系或欠费4个月以上的，自参�；虺列虏伪Ｖ掌�，陆续缴费满12个月以来产生的住院医疗用度，两全基金按本法子划定予以支付，幼我账户从缴费当月起计入。

单元职工缴费不满12个月突发沉大疾病，经地点单元申报、医疗保险经办机构核实，其住院医疗费按本法子划定支付。

第二十一条（结算治理）

两全基金由医疗保险经办机构按项目付费和定额结算相结合的支付方式，与根基医疗保险定点医疗机构和定点零售药店结算：

（一）参保人员门诊就医或购药，属于根基医疗保险支付领域的门诊医疗费或药费，凭社会保险卡在定点医疗机构或定点零售药

店记账，由定点医疗机构或定点零售药店与医疗保险经办机构结算；

（二）参保人员住院期间的医疗用度，两全基金支付的部门由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算，应由幼我职守的部门由定点医疗机构与幼我结算。参保人员入院时，应向定点医疗机构预付肯定数额的医疗用度，用于支付应由幼我承担的部门。具体数额由定点医疗机构凭据病情确定，出院时定点医疗机构直接与参保人员结算。

第二十二条（基金监管）

城镇职工根基医疗保险基金纳入社会保险基金财政专户治理，专款专用，任何单元和幼我不得挪用。社会保险经办机构、医疗保险经办机构用于医疗保险业务的工作经费由同级财政预算解决。

劳动和社会保险行政部门、财政部门对医疗保险基金尝试监督治理；审计部门定期对医疗保险基金出入和治理情况进行审计。

第二十三条（计息与超支处置）

两全基金按国度、省的划定计息，利钱部门纳入两全基金治理。

两全基金出现超支时，市劳动和社会保险行政部门、财政部门应实时向市当局汇报，由市当局采取措施予以解决。

第二十四条（定点治理）

城镇职工根基医疗保险尝试定点医疗机构和定点零售药店治理，定点医疗机构和定点零售药店由劳动和社会保险行政部门确定。

市劳动和社会保险行政部门会同卫生、药监等部门，凭据国度和省有关划定，造拟订点医疗机构和定点零售药店治理法子。

第二十五条（根基医疗目录）

市劳动和社会保险行政部门凭据国度和省有关划定，造订根基医疗保险有关医疗服务设施和诊疗项目、药品目录的治理法子，明确支付尺度。

医院造剂纳入根基医疗保险用药领域和支付尺度，由市劳动和社会保险行政部门审核确定。

第二十六条（服务和谈）

医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店按年度签定医疗保险服务和谈，确定双方的权势和使命。服务和谈的内容蕴含：服务对象、服务领域、服务内容、服务规范，两全基金支付用度节造指标，医疗用度结算法子、支付尺度及违约责任等。

第二十七条（定点机构治理责任）

定点医疗机构和定点零售药店应建设专职或兼职治理人员，与医疗保险经办机构共同做好医疗服务治理工作。对参保人员的医疗用度尝试单独建账，并按要求真实、实时、正确地向医疗保险经办机构提供参保人员医药用度蹬仔关信息。

医疗保险经办机构查抄和审核参保人员医疗用度，定点医疗机构和定点零售药店应积极共同。

第二十八条（参保单元违规责任）

参保单元违反有关财政、管帐、统计的司法、行政律例和国度有关划定，伪造、变造、有意覆灭有关账册、资料，或者不设账册，以至医疗保险费基数无法确定的，遵循国务院《社会保险费征缴暂行条例》处置；迟延缴费的，由劳动和社会保险行政部门责令期限缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额表，从欠费之日起，按日加收2‰的滞纳金并入根基医疗保险金，并对直接掌管的主管人员和直接责任人员处5000元以上2万元以下的�？�。逾期拒不缴纳医疗保险费、滞纳金的，由劳动和社会保险行政部门申请人民法院强造执行。

参保单元未依照划定申报该当缴纳的医疗保险费数额的，由劳动和社会保险行政部门责令期限更正；逾期不改的，对单元处以瞒报工资数额1倍以上3倍以下�？�，对其直接掌管的主管人员和直接责任人员能够处1000元以上5000元以下的�？�；情节严沉的，对直接掌管的主管人员和直接责任人员能够处5000元以上1万元以下的�？�。

第二十九条（幼我违规责任）

参保人员或其他人员有下列行为之一的，由医疗保险经办机构追回其从根基医疗保险基金中报销的医疗用度，由劳动和社会保险行政部门处以200元以上1000元以下�？�；并视情节轻沉，暂停其6个月以上24个月以下根基医疗保险待遇；组成犯罪的，依法查究刑事责任：

（一）将自己的社会保险卡借给他人冒名住院或解决门诊特殊疾病、家庭病床就医的；

（二）伪造或冒用他人社会保险卡住院或解决门诊特殊疾病、家庭病床就医的；

（三）伪造、涂改医疗文书、单据蹬仔关凭证，虚报冒领根基医疗保险待遇的；

（四）其他骗取根基医疗保险金行为的。

第三十条（定点医疗机构违规责任）

定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由医疗保险经办机构追回其从根基医疗保险基金中获取的用度，由劳动和社会保险行政部门责令整改，并处违规金额1至3倍的�？�，对直接责任人员处以500元以上2000元以下�？�；情节严沉的，由劳动和社会保险行政部门取缔其定点医疗机构资格；组成犯罪的，依法查究刑事责任：

（一）将不切合住院前提的参保人员收住入院或将切合出院前提应予出院的参保人员持续滞留住院的；

（二）未按划定检验身份证明和社会保险卡导致他人冒名住院的；

（三）经核实无病历纪录或病历纪录与产生的医疗用度不符的，或确属过杜酌药、诊疗的；

（四）采取虚记用度、串换药品或诊疗项目、伪造证明或痛处等伎俩骗取根基医疗保险基金的；

（五）其他违反根基医疗保险划定，造成根基医疗保险基金损失的。

第三十一条（定点零售药店违规责任）

定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的，由医疗保险经办机构追回其从根基医疗保险基金中获取的用度，由劳动和社会保险行政部门责令整改，处违规金额1至3倍的�？�，并对直接责任人员处以500元以上2000元以下�？�；情节严沉的，由劳动和社会保险行政部门取缔其定点零售药店资格；组成犯罪的，依法查究刑事责任：

（一）不按处方划定配（售）药品或超剂量配（售）药品，擅自更改表配处方的；

（二）违反药品价值政策，弄虚作假，造成根基医疗保险基金损失的；

（三）为参保人员套取幼我账户现金的；

（四）用参保人员的幼我账户支付幼我账户使用领域表的其他用度的；

（五）其他违反根基医疗保险划定的行为。

第三十二条（经办部门的违规责任）

社会保险经办机构、医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由劳动和社会保险行政部门责令更正，对直接掌管的主管人员和直接责任人由劳动和社会保险行政部门或者监察机关依法赐与行政处罚；组成犯罪的，移送司法机关依法查究刑事责任；造成医疗保险金流失的，由劳动和社会保险行政部门掌管追回：

(一)减免参保单元和在职职工该当缴纳的医疗保险费的；

(二)不按划定审核参保单元、职工的缴费工资基数，以及违反根基医疗保险金使用治理划定，造成根基医疗保险基金损失的；

(三)擅自更改根基医疗保险待遇或者放宽支付尺度的。

第三十三条（嘉奖造度）

对举报骗取医疗保险待遇或根基医疗保险基金行为的单元和幼我，劳动和社会保险行政部门可赐与适当的嘉奖，嘉奖经费由同级财政单独列支。